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CONDUCTOR #1
Nombre completo:
Fecha de nacimiento:
Sexo (H/M):
Años con la licencia:
DE DONDE?
Kentucky
Otro Estado
Internacional De su pais
No licencia
Infracciones menores en los ultimos 3 años? EXPLICAR:
Infracciones mayores en los ultimos 7 años?
EXPLICAR:
Accidentes en los ultimos 3 años
SI/NO:
CULPABLE? SI / NO
Necesita una
SR22 ?
Si
No
PORQUE NECESITA UNA SR-22?
CONDUCTOR #2
Nombre completo:
Fecha de nacimiento:
Sexo (H/M):
Años con la licencia:
DE DONDE?
Kentucky
Otro Estado
Internacional De su pais
No licencia
Infracciones menores en los ultimos 3 años? EXPLICAR:
Infracciones mayores en los ultimos 7 años?
EXPLICAR:
Accidentes en los ultimos 3 años
SI/NO:
CULPABLE? SI / NO
Necesita una
SR22 ?
Si
No
PORQUE NECESITA UNA SR-22?
Información del vehiculo #1 (Si no es dueño de auto ponga N/A)
Año:
Marca: Modelo:
VIN# (optional):
Type: (2dr, 4dr, etc)
Millage anual:
Uso de negocio? (Explique)
Cobertura del Vehiculo #1:
Cobertura para Terceros
(requerido por la ley de CA-Min: 15/30/5PD)
$15/30 BI / 5 PD
$25/50 BI / 15 PD
$50/100 BI / 25 PD
$100/300 BI / 50 PD
Cobertura para El Auto
NO Cobertura
$250 Deductible
$500 Deductible
$1000 Deductible
Desea cobertura medica para usted y sus pasajeros?
Si
No
Desea cobertura a la propiedad contra conductor no asegurado?
Si
No
Información del vehiculo #2 (Si no es dueño de auto ponga N/A)
Año:
Marca: Modelo:
VIN# (optional):
Type: (2dr, 4dr, etc)
Millage anual:
Uso de negocio? (Explique)
Cobertura del Vehiculo #2:
Cobertura para Terceros
(requerido por la ley de CA-Min: 15/30/5PD)
$15/30 BI / 5 PD
$25/50 BI / 15 PD
$50/100 BI / 25 PD
$100/300 BI / 50 PD
Cobertura para El Auto
NO Cobertura
$250 Deductible
$500 Deductible
$1000 Deductible
Desea cobertura medica para usted y sus pasajeros?
Si
No
Desea cobertura a la propiedad contra conductor no asegurado?
Si
No
Comentarios u Observaciones:
(Enumere los conductores, los automóviles, el etc. adicionales aquí.)
QUIERO QUE ME MANDEN EL PRESUPUESTO POR :
Correo electronico Fax Correo
llamenme por telefono!
Me entere de ustedes por medio:
En que canal, radio, periodico, ect..
Se entero de nosotros?
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TODA LA INFIRMACION ES CONFIDENCIAL Y SOLO SERA USADA PARA PROVEERLE UN PRESUPUESTO DE SEGURO PARA USTED SOLAMENTE. NOSOTROS NO DAREMOS SU INFORMACION A NINGUNA OTRA PERSONA,COMPANIA, GRUPO DE VENTAS O PARA ALGUN OTRO PROPOSITO. OPRIMIENDO EL BOTON DE LA PARTE DE ABAJO USTED LE DARA A NUESTRA AGENCIA AUTORIDAD PARA DARLE UN PRESUPUESTO PARA SU SEGURO DE AUTO. NO NOS HACEMOS RESPONSABLE SI POR ALGUNA RAZON ACCIDENTALMENTE SU INFORMACION LLEGA A VERLA OTRA PERSONA. NUESTRA INTENCION ES MANTENER TODA LA INFORMACION COMPLETAMENTE CONFIDENCIAL.
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